Tabaquismo

Tabaquismo

El tabaquismo es la primera causa de morbilidad y mortalidad evitable en el mundo.

Las enfermedades asociadas con el tabaco suceden 20 a 30 años después de comenzar a fumar por lo que podemos predecirlas y eventualmente prevenirlas.

La Organización Mundial de la Salud reconoció que se trata de la mayor epidemia global del siglo XX y XXI.

Desde 1996 al 2025 se predice un incremento de 1.100.000.000 a 1.650.000.000 fumadores, por el aumento de la población, de la expectativa de vida y del aumento del consumo entre las mujeres.

El consumo de Tabaco mostrará una transferencia de los países con políticas de prevención y restricción vigorosas hacia aquellos que no las desarrollen.

Las muertes se trasladaran de los países desarrollados a los no desarrollados, con menos restricciones y estrategias contra el tabaco y por lo tanto a merced de las tabacaleras transnacionales.

Intentaremos responder las siguientes preguntas:

  • ¿POR QUE SE FUMA y POR QUE AUMENTA EL CONSUMO?
  • ¿CUANTO SE FUMA?
  • ¿REALMENTE HACE DAÑO FUMAR?
  • ¿COMO PUEDE SER QUE HAGA DAÑO? SI:
  • LAS AUTORIDADES HACEN POCO o NADA
  • LOS MEDICOS FUMAN
  • ¿QUE PODEMOS HACER?

¿POR QUÉ SE FUMA Y POR QUÉ AUMENTA EL CONSUMO?

-Adicción

-Escasos efectos sobre la salud a corto plazo y enormes a largo plazo.

-Propaganda de las Tabacaleras

ADICCIÓN:

  • Enfermedad crónica caracterizada por el consumo compulsivo de sustancias que determina daño físico, psicológico o social, con uso continuado pese a la evidencia de ese daño.
  • El tratamiento de la adicción al igual que el de otras enfermedades crónicas, es un proceso de por vida. Las enfermedades crónicas se caracterizan por remisiones y exacerbaciones periódicas. La adicción no es diferente.
  • La falta de seguimiento después del tratamiento puede inducir recaídas. El seguimiento debe incluir pesquisa, como es la medición de monóxido de carbono (CO) en el aire espirado para el tabaquismo.

DEPENDENCIA:

  • Adaptación de las células del cuerpo a la presencia de una droga, que determina un síndrome de abstinencia característico cuando se suspende la sustancia.
  • La adicción y la dependencia suelen coexistir; sin embargo cada uno puede sobrevivir independientemente.
  • La adicción es un trastorno de conducta, mientras que la dependencia es una respuesta fisiológica a cierta clase de drogas

Dada la importancia de conocer cuales son las manifestaciones del Síndrome de Abstinencia es que se enumeran a continuación:

-inquietud

-ansiedad

-irritabilidad

-trastorno del sueño

-dificultad de concentración

-disminución de coordinación

-aumento del apetito

-cambios leves de Tensión arterial y frecuencia cardiaca

-cambios del humor

-síntomas de depresión

-cansancio

-deseo imperioso de fumar

Esto significa que una vez adquirida la adicción es el mismo tabaco quien se encarga que se vuelva a fumar.

¿CUÁNTO SE FUMA?

Según la OMS en Argentina la prevalencia de 30 al 35 % en 1992-93, aumentó al 35-40% en 1998-1999.

En EEUU el total de fumadores es de 23.5% (26,4% de varones y 22,0% de mujeres), lo que hace 47,2 millones de fumadores

MMWR 1997:46:1038-1043.

La mayoría de los pacientes inician el consumo antes de los 20 años (83,73%), por lo tanto la adolescencia es la edad donde se debe poner especial énfasis en la prevención primaria.

En América latina el 75% inicia el consumo entre los 14 y 17 años.

La Encuesta Mundial sobre Tabaquismo en la Juventud 1999-2001, OMS, CDC, OSH, Para América: fumadores entre 13 y 15 años: entre 20-40% (Chile tiene el más alto), pero 1 de cada seis piensa empezar a fumar.

Un 70 % no es rechazado a la hora de comprar cigarrillos.

En Bs As un 90% de lugares Públicos están contaminados con Tabaco.

En un estudio se la OMS del año 2000, “proyecto GYTS”, se realiza un encuesta en 50 colegios de Bs As, que incluyó a 2223 adolescentes entre los 13 y 15 años, un 60% probó alguna vez el cigarrillo, 30% continua fumando y predominan las mujeres.

Un factor positivo es que el 70% de los encuestados prohibirían el consumo en lugares Públicos.

¿REALMENTE ME HACE DAÑO FUMAR?

Impacto del tabaquismo sobre la SALUD, los principales sitios afectados son:

– Aparato Cardiovascular: cardiopatía isquémica, arteriopatía

periférica, Accidente Cerebro Vascular

– Aparato Respiratorio: EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), Bronquitis Crónica, Enfisema, Asma Bronquial, infecciones respiratorias repetidas

Cáncer: Pulmón, Cáncer bucal y Laringeo, esófago, vejiga, estómago y páncreas

Mortalidad General:

-Estudio prospectivo en Médicos (hombres) Ingleses – 34.439, seguidos 40 años, los fumadores tuvieron una tasa de muerte 3 veces mayor. Doll R BMJ 1994;309: 901-911

-Estudio Prospectivo en Enfermeras (mujeres) –117.001, seguidos 12 años, doble mortalidad en fumadoras (RR de muerte 1.87) . Kawachi I, Ann Intern Med 1993;119:992-1000.

Como factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares es considerado un Factor de Riego mayor, potenciador de otros factores de riesgo, y el único evitable.

Enfermedad Coronaria:

Metaanálisis de 10 estudios de cohorte: RR de muerte por enfermedad coronaria 1.7 para fumadores vs no fumadores ( casi el doble), Los fumadores de más de 20 cigarrillos tenían mayor tasa de eventos coronarios RR 2.5, y el RR para un primer IAM 2.9 ( 3 veces mayor), 1990 DHHS Publication (CDC)

Accidente Cerebro Vascular (ACV):

Revisión sistemática de 32 estudios: RR de ACV en fumadores respecto no fumadores 1.5 (una ves y media más), para Infarto cerebral y hemorragia subaracnoidea 1.92 y 2.93 (entre 2 y 3 veces más frecuente). Shinton R ; BMJ 1989;298:789-794

Cáncer de Pulmón: es el cáncer más frecuenten como causa de muerte, tanto en

hombres como en mujeres, el 90% de los que lo tienen son fumadores, y

esta en relación con los años de fumador y la cantidad que fuman.

EPOC: la causa casi exclusiva de esta enfermedad es el tabaquismo, y la

presentan después de muchos años de fumar, hasta un 20% de los

fumadores, determinando insuficiencia respiratoria.

Tabaquismo Pasivo como Factor de riesgo:

Meta análisis de 18 estudios epidemiológicos, comparando no fumadores no expuestos a no fumadores expuestos, tenían un RR 1.25 ( casi una ves y media más) para enfermedad coronaria. He J. N Engl J Med 1999; 340:920-926

Estudio FRICAS (en América del Sur), el RR paras enfermedad coronaria fue de 1.68 cuando uno más familiares fumaban

Riesgo de Enfermedades Respiratorias como bronquitis crónica, Cáncer y Asma.

El PRIMER FUMADOR PASIVO ES EL FETO

Prevención secundaria: ¿que pasa con los que dejaron de fumar?

En los enfermos con patología coronaria que dejaron de fumar, los riesgos de muerte cardiaca y de presentar Infarto agudo de Miocardio (IAM) declinaban rápidamente, la mitad del beneficio se obtiene dentro del primer año, y luego de 3 a 5 años el riesgo se asemejaba a los no fumadores.

También los pacientes con enfermedades vasculares periféricas o ACV, el dejar de fumar se asocia a mayor sobre vida, disminución de riesgo recurrente de ACV, mejor tolerancia al esfuerzo y disminución de amputaciones de miembros.

Cáncer de Pulmón: el que deja de fumar recién a los 10 años comienza a tener un riesgo parecido al de los no fumadores.

EPOC: el daño realizado por el tabaco en los pacientes que desarrollan EPOC es irreversible, por lo que se debe diagnosticar precozmente para evitar la incapacidad respiratoria y rehabilitar el pulmón que quede sano.

Tabaquismo como factor de riesgo:

El Tabaco es un Factor de riesgo mayor, predictor de mortalidad y único factor de riesgo mayor erradicable. Se debe evitar incluso ser fumadores pasivos.

¿COMO PUEDE SER SI LOS MEDICOS FUMAN?

El médico tiene un rol fundamental en el control del Tabaquismo, pero se ve afectado por un porcentaje importante de médicos que fuman, 40%

Solo el 15% de los fumadores recibieron consejo médico para dejar de fumar, cuando concurrieron a un médico el año previo, esto implica que el consejo no se lleva a cabo o no fue recibido por el paciente. Arch Intern Med 157,1313-1319

Este consejo fue hecho mas frecuentemente después de los 40 años, en general con patología ya asociada.

El 70% de los fumadores ha concurrido a algún médico el último año, lo que destaca la importancia del médico en control de esta enfermedad (Tabaquismo)

La tasa de cesación con intervención mínima va del 5 al 20%, por lo que el impacto sobre la población general es alto.

Solo un 3% de los Fumadores acudió a una cita para dejar de Fumar el año previo.

Si bien se han desarrollado Unidades Especializadas en Tabaquismo, solo actúan sobre una pequeña población fumadora, por ello el impacto sobre la salud pública es reducido.

Estudio FUMAr 2003, Sobre 3139 estudiantes de medicina, de 9 Universidades Nacionales (incluida UNCuyo):

Prevalencia de Fumador: 34,2 % (25,8 – 46,8)

Prevalencia Fumador diario: 26,3 % (14,3-36,5)

Encuesta al Personal del Hospital El Carmen – OSEP 2004

Con medición de CO espirado

n= 224 Fumador/diario Fumador/Ocasional Fumador

Mujeres 116 24.13% 12.06% 36.19%

Hombres 108 27.77% 9.25% 37.02%

Total 224 25.89% 10.71% 36.60%

Médicos 64 26.56% 14.06% 40.62%

Enfermeros 55 27.27% 12.72% 40.00%

¿QUÉ PODEMOS HACER?

Niveles de Intervención

  • Prevención: evitar que nuevas personas fumen
  • Protección: evitar que las personas se expongan al humo
  • Cesación: instar a los que fuman a dejar de hacerlo

1- Prevención y Protección:

Espacios Libre de Tabaco: lugares Públicos y de trabajo

-disminución de efecto de fumador pasivo: en niños, enfermos cardio- respiratorios y embarazadas.

-en lugares de trabajo abandonan 4%.

-reduce consumo diario de fumadores.

-siempre se debe ofrecer ayuda a los fumadores.

Precios: un aumento de 10%, reduce el consumo 4% en adultos y 6% en adolescentes. Debe acompañarse de publicidad acerca de razones del incremento. Control de contrabando.

Educación Pública: son efectivas cuando son sostenidas y parte de un programa de control de Tabaco. A nivel público y en las escuelas.

Promoción: limitación de la publicidad, desde la legislación.

Punto de Venta: el 50 % de la propaganda advierta sobre los daños para la salud de fumar.

Regulación de los productos con tabaco: en algunos países no se pueden usar nicotina para uso en programas de cesación.

Empaquetamiento: empaquetar genéricamente.

Honestidad en pronunciamientos públicos de las Tabacaleras

Unidades Especializadas en Tabaquismo

2- Cesación

El dejar de fumar incluye un proceso y no un hecho puntual, requiere un tiempo, impulsado por una motivación precisa, sólida, convincente y duradera.

Pueden esquematizarse según el Modelo de etapas evolutivas en las adicciones

(Prochaska)

Requiere personal capacitado y es multidisciplinario.

ETAPAS EVOLUTIVAS EN LAS ADICCIONES:

PRECONTEMPLACION: el fumar no les da problemas. No se plantean dejarlo.

CONTEMPLACION: reconocen tener un problema físico a causa de la adicción. Están ambivalentes a dejarlo.

PREPARACIÓN: determinación para cambiar

ACCION: esta en la fase activa de dejarlo o hace menos de 6 meses que no fuma

MANTENIMIENTO: desarrollar estrategias que prevengan la recaída

RECAIDA: común en todas las adicciones, los recaedores volverán a etapas previas.

Por último la dificultad para dejar de fumar esta en relación directa a la motivación y es contrarrestada por la adicción

Dejar de Fumar = MOTIVACIÓN

DEPENDENCIA

.

Evaluación funcional respiratoria

Es  el  laboratorio de Función pulmonar  el lugar donde se llevan a cabo las pruebas necesarias para determinar la condición funcional respiratoria de un paciente.

Estas pruebas están indicadas en las siguientes situaciones:

  • dificultad para respirar de causa desconocida
  • tos crónica
  • diagnóstico y seguimiento de pacientes con asma y EPOC ( enfermedad pulmonar obstructiva crónica: bronquitis crónica y enfisema)
  • Evaluación de respuesta a medicamentos broncodilatadores
  • Tabaquismo
  • Enfermedades de limitan la capacidad de respirar ( restricción pulmonar en enfermedades diversas)
  • Enfermedades neuromusculares
  • Evaluación prequirúrgica
  • Evaluación de incapacidad respiratoria ( laboral o legal)
  • Evaluación de deportistas
  • Evaluación de enfermedades cardiacas y trasplantados
  • Investigación clínica

     

                        Equipamiento:

  • Espirómetro Fukuda Sanyo
  • Espirómetro Medical Graphics
  • Equipo de volumen pulmonares y Difusión, “Ultima” de Medical Graphics
  • Pusioxímetros In vivo 4500

                      

  Que estudios comprenden le evaluación funcional respiratoria: 

  • Espirometría y curvas flujo volumen, sin y con broncodilatadores
  • Capacidad vital lenta
  • Flujo Pico espiratorio
  • Ventilación voluntaria máxima
  • Volúmenes Pulmonares por lavado de Nitrógeno
  • Difusión de Monóxido de Carbono (DL CO)
  • Presiones bucales máximas: PiMax, PeMax
  • Pulsi Oximetría
  • Pulsi Oximetría nocturna
  • Titulación de Oxígeno en reposo y ejercicio
  • Test de marcha de 6 minutos

 

 

Espirometría y curva flujo volumen

Es el estudio básico para evaluar el funcionamiento pulmonar, mediante la medición del aire desplazado a través de la boca.

Esto nos permite medir diferentes volúmenes y flujos, con los cuales se determinan alteraciones o normalidad.

Su utilidad es máxima para determinar obstrucción bronquial (Asma y EPOC), como también determinar enfermedades que limitan la capacidad de los pulmones (enfermedades restrictivas).

Se utiliza tanto en la aproximación diagnóstica de estas enfermedades, como en la clasificación de severidad y evaluación a través del tiempo (pronóstico)

Probablemente no existan otros estudios médicos donde sea tan importante la buena realización de la prueba para una correcta interpretación, esto va desde la calidad de los equipos utilizados, su correcta calibración, personal técnico capacitado y colaboración del paciente.

 

¿Como se realiza la prueba?

Antes de realizar el estudio, el paciente no debe recibir medicación broncodilatadora (de 6 a 24 hs dependiendo del tipo de medicamento). Tampoco debe fumar, ni realizar ejercicios físicos las horas previas.

El paciente realiza la prueba sentado y con un clip nasal, se coloca una boquilla (con filtro bacteriano), y respira normalmente a través de ella, el Técnico le solicita una inspiración máxima y luego una espiración forzada y prolongada. La prueba se repite como mínimo tres veces, hasta obtener criterios de calidad y reproducibilidad de las mismas, que nos garantizan la correcta interpretación de los resultados. Se coloca un broncodilatador (cuatro disparos), se espera 15 a 20 minutos y se repiten las maniobras del estudio.

El estudio dura aproximadamente 30 a 40 minutos.

Para su realización es fundamental la capacidad de colaborar del paciente y seguir correctamente las instrucciones del técnico.

 

Flujo Pico espiratorio

Es una medición que se puede realizar dentro de la espirometría, o por medio de un flujómetro, equipo simple y de bajo costo, que permite incluso el seguimiento en el domicilio del paciente.

Se realiza en posición de pie, realizando una inspiración profunda y luego soplando en forma rápida a través del flujómetro, la prueba se realiza tres veces y se considera el valor más alto obtenido.

Es de utilidad para determinar severidad en enfermedades obstructivas (Asma Bronquial), y para el seguimiento en domicilio.

 

Volúmenes pulmonares por lavado de Nitrógeno

Consiste en la medición del volumen pulmonar total de aire contenido en los pulmones, mide el aire que se desplaza a través de la boca y el que queda en el interior del pulmón (volumen residual).

Es de utilidad para el estudio de enfermedades obstructivas con aire atrapado dentro de los pulmones, y para las enfermedades restrictivas.

Se realiza la prueba respirando en el equipo de volúmenes pulmonares a través de una boquilla, con un clip nasal, un tiempo determinado (hasta varios minutos).

 

Difusión de Monóxido de Carbono (DLCO)

Consiste en la medición de la capacidad de difundir de un gas a través de la membrana alveolo-capilar.

La prueba se realiza respirando en el equipo de Difusión a través de una boquilla, con un clip nasal, y se realiza una respiración única de monóxido de carbona (0.3% de CO).

Es de utilidad en la evaluación de enfermedades del intersticio pulmonar, enfisema e hipertensión pulmonar.

 

Presiones bucales máximas (PiMax y PeMax)

Consiste en la medición de la presión máxima en inspiración y espiración

Es de utilidad para evaluar la fuerza inspiratoria y espiratoria, y sobre todo el seguimiento a través del tiempo en enfermedades neuromusculares y EPOC. DE utilidad para valorar la rehabilitación que realiza un determinado paciente.

 

Pulsioximetría

Es un método simple a través de un dispositivo externo colocado en un dedo de la mano, que nos permite conocer la saturación de oxígeno que tiene la sangre (Hemoglobina), lo que correlaciona en forma directa con la presión de oxígeno que tiene la sangre arterial. Es de utilidad para determinar insuficiencia respiratoria y evaluar severidad de patologías cardiorrespiratorias agudas, y seguimiento de enfermedades crónicas respiratorias.

 

Pulsioximetría nocturna

Consiste en la medición durante toda una noche de la saturación de oxígeno, lo que se realiza en la casa del paciente.

Es de utilidad en la sospecha de Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño y enfermedades respiratorias crónicas.

 

Titulación de oxígeno en reposo y ejercicio

Consiste en la medición de oximetría de pulso y en caso de tener disminuida la saturación y requerir tratamiento con oxígeno, se realiza el agregado de oxígeno a flujo creciente hasta obtener el nivel oxígeno requerido para cada paciente.

Lo mismo se puede realizar minetras el paciente realiza ejercicio físico o durante el sueño.

Es de utilidad en todos los  pacientes que requieren oxigenoterapia, ya que la dosis de oxígeno administrada debe ser en dosis adecuada

 

Test de marcha de los 6 minutos

Consiste en la evaluación global de un paciente mediante la distancia que es capas de caminar en 6 minutos.

Se realiza medición de escala de disnea antes y después de caminar los 6 minutos

Se puede realizar la medición de saturación de oxígeno mientras se realiza la prueba

Es de mucha utilidad en el seguimiento y respuesta al tratamiento de enfermedades cardiorrespiratorias crónicas.